近年来，福建省龙岩市长汀县以提升居民感受度和服务可及性为目标，创新构建“三一五小”家庭医生签约服务模式，通过“三个一”标准化体系与“五小驱动”服务机制协同发力，推动签约服务从“形式覆盖”向“实质有效”转变，探索出一条符合山区实际、群众认可的基层健康管理新路径。
一、主要做法
（一）“三个一”机制筑牢服务基础
1.制定“一套标准”。长汀县围绕家庭医生签约服务“六个拓展”要求，结合本地实际，系统制定出台《长汀县家庭医生签约服务规范》，全面涵盖服务团队组建、签约流程、服务包设计、履约内容、职责分工、质量控制与评价等环节，为服务规范化、同质化与可持续发展提供制度保障。
2.建设“一类阵地”。长汀县按照“登记/挂号-候诊-公共卫生服务-就医”流程，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊场所进行功能改造，建设“家庭医生签约服务区”，内设若干个“家庭医生工作室”，为签约对象提供“公卫+医疗”服务，真正实现“诊前-诊中-诊后”全流程服务（即：诊前由家医助手为患者提供档案更新、慢病筛查、诊前检查等服务，诊中由家庭医生进行治疗、诊间随访、转诊等服务，诊后由家医助手提供个性化健康指导、随访、用药指导等后续服务）。
3.设立“一个中心”。在县总医院设立健康访视监测中心，引入第三方机构通过“电话+AI智能语音”相结合的方式，常态化开展签约服务知晓率与满意度的监测评估，确保各项服务落到实处。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心同步设立健康访视中心，重点提供政策咨询、慢病电话随访和满意度回访等服务。AI语音助手定期进行自动化回访，及时收集居民就医体验反馈，为服务优化提供数据支撑。
（二）资源整合破解服务瓶颈
1.“服务包”按需定制。基层医疗卫生机构家庭医生签约服务包原则上根据自身服务能力及居民需求按“3+3+N”服务模式设置服务包，基层医疗卫生机构按照“3+3+N”模式设置服务包，即免费包、基础包、个性包3类，每类包含基本医疗、公共卫生、拓展服务3大项目，各单位根据能力提供N项子服务。个性包在基础包上，结合居民差异化健康需求定制内容。鼓励各单位因地制宜，将“小药箱”“小积分”“片医+网格”等特色项目纳入服务包，推动签约服务多样化、精准化。
2.多机构协同制度。改革签约模式，推行“医疗卫生机构组合签约”模式，居民在被告知并自愿基础上，可选择1名基层家庭医生、1家县级医疗机构（含县疾控中心），签署《长汀县“1+1+1”组合签约协议书》。签约家庭医生联合县级专科医生和疾控公卫医师共同提供履约服务。县级签约机构设立签约居民服务中心，对接基层，为签约居民提供二次分诊与健康咨询支持，实现“签约+履约”双提升。
3.“信息化+互联网”赋能。建设全县统一的慢性病医防融合与家庭医生签约服务信息平台，整合居民电子健康档案、诊疗与健康管理数据，开发家庭医生移动终端和“健康积分”微信小程序，实现在线签约、健康监测、慢病随访、双向转诊等功能。为独居老人、失能人群及慢性病患者配发智能穿戴设备，实现心率、血压、血氧等指标24小时监测与异常预警。建立内部数据监测预警制度，每月对15项核心指标动态监测分析，为家庭医生团队提供统一规范的技术与数据支持。
（三）“五小驱动”激活服务新动能
1.“小团队”精准服务。在组合签约基础上，按健康网格内人群需求，全县组建265支“1+1+1+N”型“双专家+多学科”医防融合家庭医生团队（1名县级专家、1名疾控公卫专家、1个卫生院团队、N名专科医生），并细分老年照护、儿童保健、中医康复、慢阻肺等特色小团队，提供精准服务。县级医生每月下沉基层不少于8个工作日，开展夜间门诊、周末健康课堂等错峰服务。团队全员接受“穿透式培训”，掌握包括气管插管在内的6项急救技能。
2.“小网格”全域覆盖。将全县划分为1450个健康微网格，实施“三色动态码”门牌管理，居民扫码可查健康档案、预约服务。每月发布网格健康指数，涵盖慢病控制率等7项指标，动态监测服务成效。在村（居）设立“健康网格议事厅”，收集居民健康需求，推动服务由“政府主导”向“群众点单”转变。网格小团队每周至少开展2次巡诊，利用移动终端提供血压血糖检测、常见病诊疗等服务，对行动不便人群提供上门访视。定期举办健康讲座、义诊等活动，借助宣传折页、短视频等形式提升宣教效果。所有服务实时记录并同步至居民电子健康档案，实现连续性管理。
3.“小驿站”架起桥梁。利用村（居）日间照料中心、老年活动中心、幸福院、长者食堂、社区用房等场所，因地制宜建设“健康驿站”，驿站按“六个一”标准建设（一块牌子、一个药箱、一本台账、一套设备、一组宣传栏、一名责任人），各驿站统一制式驿站牌，并公示服务范围、家庭医生签约服务团队成员信息、家庭医生联系电话，将驿站服务信息接入各基层医疗卫生机构公众号，居民扫码即可查询个人健康档案、服务项目、家医排班、健康知识宣教等信息，为患者就近提供免费血压、血糖、体重、身高等日常监测服务。逐渐成为群众“家门口的健康哨所”，群众亲切称之为“健康110”。
4.“小药箱”暖心供给。对签约的普通人群和慢性病患者分类提供“小药箱”。普通人群，提供1个健康小药箱，配备碘伏、酒精、风油精、创可贴等药品，慢性病患者，根据自己所需治疗药物给予专属小药箱。每个药箱配备专属二维码，扫码即可查看用药记录、体检报告、家医联系方式。通过创新“小药箱”服务，提供药品存量监测、用药指导贴士、健康知识宣传等，减少了居民频繁往返于医院和家之间看病、取药次数，尤其是对于行动不便的老人、残疾人等特殊群体，让他们感受到了极大的便利和实实在在的关怀。
5.“小积分”激活参与。全面推行家庭医生签约服务积分制度，居民通过签约、参加健康教育活动、接受健康体检、完成慢病随访或接种疫苗等获取相应奖励积分，积分可兑换基本医疗服务或日常生活用品。设立“孝心积分”子项目，鼓励子女为父母积累积分以兑换上门护理服务。为进一步提升积分管理的便捷性和透明度，我县开发并推广了“健康积分”微信小程序，签约居民可通过小程序实时查询个人积分余额、明细及家庭医生团队信息，了解可享有的签约服务内容与项目，并在线预约健康检查或兑换物品。小程序还提供健康知识推送、用药提醒、随访预约等功能，实现“积分可视、服务可及、兑换便捷”，显著增强居民参与健康管理的主动性和获得感。这一机制有效激发了居民参与健康管理的主动性，推动健康治理模式从“被动接受”转向“主动共建”。
二、取得成效
（一）服务覆盖范围显著扩大。2025年，全县常住人口签约覆盖率达82.2%，重点人群签约率达98.7%，签约周期1年以上居民占比83.3%，家庭医生首诊率达78.2%，居民认同感与持续参与意愿明显增强。
（二）健康管理效能明显增强。2025年，2025年，高血压、糖尿病规范管理率分别为93.5%、94%，较2023年提升8.9和9.6个百分点；血压、血糖控制率分别达68.9%和63.2%，较上年提升2.7和3.3个百分点；患者服药依从性提升至91.3%，自我监测率达88.6%，急性并发症发生率下降28.3%。
（三）群众满意度大幅提升。签约居民综合满意度达96.6%。AI智能回访与实地调研显示，居民对服务便捷性、响应效率、服务态度等方面评价普遍较高，获得感显著增强。
（四）基层服务能力持续优化。通过“1+1+1”机构组合签约和“穿透式培训”机制，基层医务人员服务能力得到实质性提升，县级优质医疗资源有效下沉，县域基层诊疗量占比达77%，县域内急诊就诊率较实施前下降39.4%，分级诊疗取得明显成效。(长汀县卫健局）
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其他卫生单位
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