附件2

全国医养结合示范县（市、区）申请表

申报县（市、区）	省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）
县级人民政府联系人	联系电话
县级卫生健康部门联系人	联系电话
传 真	电子邮箱
地址及邮编
工作报告

要求：另附页，3000字以内，不附图片。

内容：基本情况（县区概况、人口老龄化情况、5年内有无医疗质量安全和涉老等重大负面事件等）、医养结合工作开展情况、取得成效、特色亮点等。

县级人民政府主要负责同志： （公 章）

年 月 日
地市级卫生健康行政部门意见

主要负责同志： （公 章）

年 月 日
省级卫生健康行政部门意见

主要负责同志： （公 章）

年 月 日