附件3

全国医养结合示范机构申请表

申报机构名称

（与公章一致）
机构所在地区	省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）
负责人	联系电话
联系人
联系电话
传 真
电子邮箱
地址及邮编
工作报告

要求：另附页，2000字以内，不附图片。

内容：基本情况（机构性质、规模、双证取得时间、近2年入住率、近2年失能失智老年人占比、5年内未发生重特大安全生产事故、较大及以上火灾事故、重大医疗事故和违法案件等）、医养结合服务开展情况、取得成效、特色亮点等。

机构负责人： （公 章）

年 月 日
县级卫生健康行政部门意见

主要负责同志： （公 章）

年 月 日
地市级卫生健康行政部门意见

主要负责同志： （公 章）

年 月 日
省级卫生健康行政部门意见

主要负责同志： （公 章）

年 月 日